Приложение

Приложение
к приказу Министерства
экономического развития,
промышленности и торговли
Чувашской Республики
от 7 апреля 2016 г. N 72

Приложение N 1
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
руководителя государственного учреждения
Чувашской Республики, находящегося
в ведении Министерства экономического
развития, промышленности и
торговли Чувашской Республики

                                                                  (форма)

                                  АНКЕТА

                      (заполняется собственноручно)

                                                        /---------------\

                                                        |               |

                                                        |               |

                                                        |               |

                                                        |     Место     |

1. Фамилия   ______________________________             |      для      |

                                                        |  фотографии   |

   Имя       ______________________________             |               |

                                                        |               |

   Отчество  ______________________________             |               |

                                                        \---------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

8. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

9. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. На проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"___" __________ 20__ г.                   Подпись ______________________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и о квалификации, воинской службе.

"___" __________ 20__ г.          _______________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)