Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии
Чувашской Республики
от 4 марта 2016 г. N 202

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов и
экологии Чувашской Республики по
предоставлению государственной услуги
"Утверждение проектов зон санитарной
охраны водных объектов, используемых
для питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения, и установление
границ и режима зон санитарной
охраны источников питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения"

                                                    (Примерная форма)

                                          Министру природных ресурсов

                                      и экологии Чувашской Республики

                                      _______________________________

                                            (данные о заявителе)

Заявление

     Прошу Вас утвердить проект _________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование проекта)

и установить  границы и режим  зоны санитарной охраны источника питьевого

и хозяйственно-бытового водоснабжения ___________________________________

                           (указать наименование источника водоснабжения)

В заявлении указываются:

сведения о заявителе: полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес регистрации юридического лица, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности), номера контактных телефонов - для юридического лица; фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, номера контактных телефонов - для индивидуального предпринимателя;

наименование и месторасположение водного объекта, используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения.

К заявлению прилагаются проект зоны санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения в одном экземпляре на бумажном носителе и в электронном виде.

Подпись заявителя (уполномоченного представителя) _______________________

                                               М.П.