Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха
детей в каникулярное время"

Форма заявления
о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

                               В уполномоченный орган

                               __________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество родителя)

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон:

                               __________________________________________

Заявление.

     Прошу предоставить возможность приобретения  за частичную  стоимость

путевки в загородный оздоровительный лагерь __________________ на _______

смену для моего ребенка _________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка полностью,

                                     дата рождения)

ученика(цы) класса ____________________ школы __________________________.

     Об отказе в приобретении путевки обязуюсь сообщить в  уполномоченный

орган не позднее 6 дней до начала ____________________ смены в загородном

оздоровительном лагере __________________.

     В соответствии  с п. 4 ст. 9   Федерального  Закона РФ от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных", я согласен (согласна)   на  обработку

персональных данных моего  ребенка  и  размещения информации  о  поданной

заявке   в  электронной  системе  сбора,  учета  и  обработки  заявок  на

приобретение путевок в загородные лагеря.

     Ознакомлен(а)  с Порядком организации  отдыха  детей в  каникулярное

время,  утвержденным  постановлением  главы  Администрации г. Шумерля  от

_____________ N ______ согласно которому право на приобретение путевки за

частичную стоимость предоставляется одному ребенку один раз в год.

(дата)                                                            подпись

К заявлению прилагаю:

Копию своего паспорта;

Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.