Приложение N 2. Заявление гражданина о принятии в Школу приемных родителей

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Утверждено
постановлением администрации
Аликовского района
Чувашской Республики
от 4 мая 2016 г. N 266
(Приложение N 2)

                                   Главе администрации Аликовского района

                                   Чувашской Республики

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   место жительства: ____________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                   электронная почта: ___________________

                            Заявление N _____

           гражданина о принятии в Школу приемных родителей

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

гражданин РФ паспорт: серия: __________ N ___________ выдан: ____________

________________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

прошу включить  меня в  группу  обучения  граждан,  желающих  принять  на

воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                                  (указывается наличие

                                                   необходимых знаний

                                                 и навыков в воспитании

                                                   детей, в том числе

_________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

                             деятельности,

_________________________________________________________________________

  о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители

                                и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

согласен       на      проведение      психологического     тестирования,

предоставление  результатов психологического тестирования в отдел опеки и

попечительства;  на  обработку  и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и в представленных мною документах

(нужное подчеркнуть).

______________                              ____________/ _______________

    (дата)                                    (подпись)