Статья 15. Порядок и условия предоставления инвестиционного налогового кредита

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 6 июля 2009 г. N 431

                                       Извещение

                 о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР)

                      или неэффективности лекарственного средства

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: N амбулаторной карты или истории болезни ______ /\ /\ Пол: \/ М \/ Ж Возраст: _______ Вес (кг): ________ /\ Наличие беременности \/ /\ /\ /\ Нарушение функции печени \/ да \/ нет \/ не известно /\ /\ /\ Нарушение функции почек \/ да \/ нет \/ не известно Аллергия (указать на что):

/\ /\ /\ Лечение: \/ амбулаторное \/ стационарное \/ самолечение /\ Сообщение: \/ первичное /\ \/ повторное (дата первичного ___________)

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения НПР

Доза, вызвавшая НПР

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НПР:

Дата начала НПР: _____/____/____

Дата разрешения: _____/____/____

/\ /\ /\ Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР? \/ да \/ нет \/ ЛС не отменялось

/\ /\ /\ Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? \/ да \/ нет \/ ЛС повторно не назначалось

/\ Предпринятые меры: \/ Отмена сопутствующего лечения /\ /\ \/ Без лечения \/ Лекарственная терапия /\ /\ \/ Отмена подозреваемого ЛС \/ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) /\ /\ \/ Снижение дозы подозреваемого ЛС \/ Другое, указать _____________________________

Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)

/\ Исход: \/ состояние без динамики /\ /\ \/ выздоровление без последствий \/ рождение ребенка с врожденной аномалией /\ /\ \/ госпитализация или ее продление \/ смерть /\ /\ \/ угроза жизни \/ не известно /\ /\ \/ инвалидность \/ другое, указать _____________________

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови / тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.