Приложение N 2. Заявление об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Министерством образования и молодежной
политики Чувашской Республики
государственной услуги по аккредитации
экспертов и экспертных организаций,
привлекаемых для проведения аккредитационной
экспертизы организаций, осуществляющих
образовательную деятельность на территории
Чувашской Республики (за исключением
организаций, указанных в пункте 7 части 1
статьи 6 Федерального закона "Об образовании
в Российской Федерации")

                               Министру образования и молодежной политики

                               Чувашской Республики

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии))

Заявление
об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта

     В  соответствии  с  пунктом  6  Порядка  аккредитации  экспертов   и

экспертных  организаций,  привлекаемых  для  проведения  аккредитационной

экспертизы, в том числе порядка ведения реестра  экспертов  и  экспертных

организаций,  утвержденных  приказом  Министерства  образования  и  науки

Российской   Федерации   от  20  мая  2014 г.   N 556   "Об   утверждении

квалификационных   требований   к  экспертам,   требований  к  экспертным

организациям, порядка  их  аккредитации,  в  том  числе  порядка  ведения

реестра экспертов и экспертных организаций, порядка  отбора  экспертов  и

экспертных организаций для проведения аккредитационной экспертизы" (далее

- приказ Минобрнауки России от 20 мая 2014 г. N 556), я, ________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

прошу   установить  полномочия  в   качестве   эксперта   по   проведению

аккредитационной экспертизы организаций,  осуществляющих  образовательную

деятельность по следующим основным образовательным программам:

N п/п	Наименование основной образовательной программы	Уровень образования	Укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
			Код	Наименование
1
2
3

О себе сообщаю следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Контактная информация:
Место жительства (место пребывания)
Телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Уровень высшего образования (бакалавриат, специалитет, магистратура, подготовка кадров высшей квалификации)
Наименование организации, выдавшей документ о высшем образовании и о квалификации
Наименование специальности, направления подготовки
Наименование присвоенной квалификации
Место работы (полное наименование и местонахождение работодателя)
Занимаемая должность
Стаж (опыт) работы в сфере образования
ИНН и (или) (СНИЛС)
Наличие доступа к государственной тайне (форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству образования и молодежной политики Чувашской Республики, расположенному по адресу 428004, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Президентский бульвар, д. 17 (далее - оператор) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для целей, установленных приказом Минобрнауки России от 20 мая 2014 г. N 556. Срок действия согласия - с даты подписания настоящего согласия до даты прекращения моих полномочий в качестве эксперта.	"___" __________ 20__ г. ____________/_____________ (подпись) (Ф.И.О.)

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность;

2. Копии документов, подтверждающих соответствие полученного образования и стажа работы (документов об образовании и о квалификации, трудовой книжки, трудовых договоров, договоров о выполнении претендентом работ (услуг) по заявленным видам деятельности за последние 3 года);

3. Рекомендация от руководителя организации по последнему месту основной работы претендента в сфере образования;

4. Опись представленных документов.

"___" __________ 20__ г.                     ______________/_____________

                                                (подпись)      (Ф.И.О.)