Приложение N 4. Схема информации о состоянии пациентки при консультации или вызове врачей-консультантов отделения плановой и экстренной консультативной помощи БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Президентский перинатальный центр" Минздравсоцразвития Чувашии

Приложение N 4
к Порядку маршрутизации
оказания медицинской помощи
женщинам при неотложных состояниях
в период беременности, родов,
в послеродовом периоде и при
тяжелой гинекологической патологии

Схема
информации о состоянии пациентки при консультации или вызове врачей-консультантов отделения плановой и экстренной консультативной помощи БУ "Республиканская клиническая больница" Минздравсоцразвития Чувашии, БУ "Президентский перинатальный центр" Минздравсоцразвития Чувашии

1.	Ф.И.О.			возраст
2.	Жалобы
3.	Анамнез жизни
4.	Анамнез заболевания
5.	Объективный статус: состояние. Срок беременности:
5.1	Рост	вес			температура тела
5.2	Сознание
5.3	Кожа, слизистые
5.4	АД	пульс	шоковый индекс			ЦВД	ЧД
5.5	Живот
5.6	Печень
5.7	Матка
5.8	Состояние плода
5.9	Диурез
6.	Данные обследования:
6.1	Общий анализ крови с определением гематокрита, лейкоформулы, подсчетом тромбоцитов
6.2	Группа крови, резус-фактор
6.3	Биохимия крови: сахар билирубин АлАТ АсАТ мочевина креатинин общий белок протромбиновый индекс фибриноген коагулограмма
6.4	Общий анализ мочи
6.5	Данные функциональной диагностики: ЭКГ, КТГ, УЗИ, рентгенограммы
6.6	Консультации специалистов:
6.7	Клинический диагноз:
7.	Проводимое лечение, его эффективность:
8.	Предварительный диагноз
9.	Проблемы в ведении больной, цель консультации, вызова
10.	Дата		час			Врач:

При переводе пациентки, информация прилагается к листу консультанта.