Приложение N 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных граждан (физических лиц), обратившихся в Министерство природных ресурсов и экологии Чувашской Республики за получением государственных услуг

Приложение N 10
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии
Чувашской Республики
от 31 марта 2016 г. N 339

                            Типовая форма

   согласия на обработку персональных данных граждан (физических лиц),

   обратившихся в Министерство природных ресурсов и экологии Чувашской

            Республики за получением государственных услуг

г. _______________                            "____" __________ 20____ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия ___________ N ___________, выдан __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона   "О   персональных

данных"  даю  свое  согласие  Министерству  природных ресурсов и экологии

Чувашской  Республики  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных  данных",  со сведениями, представленными мной в

целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес Министерства природных ресурсов и экологии Чувашской Республики.

___________     _______________       ___________________________________

   (дата)           (подпись)               (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

___________     _______________       ___________________________________

   (дата)           (подпись)               (расшифровка подписи)