Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1122

Приложение N 1
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Чувашской Республики

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

                             Заявление

         о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ___________________ *Факс ________________ *E-mail ______________

*ОГРНИП ___________________________ ИНН _________________________________

В  соответствии  с  частью  3  статьи  50  Федерального    закона   от 21

ноября  2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации"  прошу  выдать  разрешение  на  занятие  народной медициной по

следующим методам народной медицины:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       методы народной медицины  в  соответствии  с  представлением

 медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместным

представлением  медицинской профессиональной некоммерческой организации и

                      медицинской организации

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь при осуществлении деятельности в области народной медицины соблюдать законодательство Российской Федерации и законодательство Чувашской Республики в сфере охраны здоровья, Порядок занятия народной медициной и выдачи разрешения на занятие народной медициной на территории Чувашской Республики.

Приложение:

Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации.

Иные документы (по желанию).

Заявитель   ____________   __________________________

               подпись          инициалы, фамилия

"__" _________ 20__ г.

* при наличии