Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1122

Приложение N 2
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Чувашской Республики

                  Изображение Государственного герба

                          Чувашской Республики

Серия ЧР                              000000

                     Министерство здравоохранения

                         Чувашской Республики

                                Разрешение

                      на занятие народной медициной

N ____________________                       от "__" __________ 20____ г.

В соответствии  с   приказом   Министерства   здравоохранения   Чувашской

Республики от ______________ N ___________ разрешение на занятие народной

медициной выдано ________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

на     основании    представления      медицинской       профессиональной

некоммерческой  организации  либо  совместного  представления медицинской

профессиональной  некоммерческой  организации  и  медицинской организации

(нужное подчеркнуть)

___________________ 20____ г. N ____________________.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

*ОГРНИП _____________________________ ИНН _______________________________

Место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины:

_________________________________________________________________________

Разрешенные на территории Чувашской Республики методы народной медицины:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         методы народной  медицины в соответствии с представлением

 медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместным

 представлением медицинской профессиональной некоммерческой организации и

                       медицинской организации

Условия осуществления данного вида деятельности: ________________________

_________________________________________________________________________

                 (самостоятельно, под контролем врача)

Срок действия настоящего разрешения: с _______________ до _______________

Министр здравоохранения

Чувашской Республики    ______________ ________________________________

(лицо, исполняющее его     (подпись)        (инициалы, фамилия)

обязанности)

М.П.

* при наличии