Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1122

Приложение N 6
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Чувашской Республики

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

                              Заявление

  о прекращении действия разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество

Место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

        вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины:

_________________________________________________________________________

Телефон __________________ *Факс _________________ *E-mail ______________

*ОГРНИП ___________________________________ ИНН _________________________

прошу прекратить действие разрешения на занятие народной медициной N ____

от ___.______ 20___ г., сроком действия до "____" ______ 20___ г. в связи

с прекращением деятельности в области  народной  медицины  на  территории

Чувашской Республики.

Заявитель  ____________  _______________________

             подпись        инициалы, фамилия

"__" ____________ 20__ г.

* при наличии