Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1122

Приложение N 4
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Чувашской Республики

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

                             Заявление

       о выдаче дубликата разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

Место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

            вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины: _____

_________________________________________________________________________

Телефон __________________ *Факс _____________*E-mail ___________________

*ОГРНИП _______________________________ ИНН _____________________________

прошу выдать дубликат разрешения на занятие народной медициной N ________

от ___._______ 20__ г., сроком действия до "___" ________ 20__ г. в связи

с его утратой.

Заявитель  ____________  _______________________

             подпись       инициалы, фамилия

"__" ____________ 20__ г.

* при наличии