Приложение 1. Индивидуальная карта сопровождения выпускника организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 1
к Порядку межведомственного
взаимодействия Министерства
образования и молодежной политики
Чувашской Республики и
подведомственных ему
образовательных организаций,
органов опеки и попечительства
по постинтернатному сопровождению
выпускников организаций для
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в возрасте от 18 до 23 лет

Индивидуальная карта
сопровождения выпускника организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

N	I. Общие сведения
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата, месяц, год рождения
3.	Контактный телефон
4.	Социальный статус:	ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; лицо (старше 18 лет) из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
5.	Юридический статус	не дееспособен; частично дееспособен; дееспособен.
6.	Эмансипация	нет. да (когда __________________, основание ________________________).
7.	Название документа, подтверждающего статус:	Ф N 25; свидетельство о смерти: матери, отца; копия приговора или решение суда о лишении родительских прав: матери, отца; справка о болезни (ограничении в правах): матери, отца; заявление об отказе от родительских прав; розыск: матери, отца; другие ___________________
8.	Попечитель (опекун)
9.	Семейный статус (на момент заполнения карты)	ребенок; женат (замужем); единственный родитель: имя ребенка _______________, дата рождения _________________.
10.	Организация для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых жил и воспитывался выпускник	полное наименование: ______________________________, период пребывания: _______________.
11.	Документ, удостоверяющий личность	паспорт: серия _______, N _____________, выдан (где ____________, когда _____________________________.
12.	Место регистрации (прописка)
13.	Образование:	9 кл. 9 кл. (8 вида) 10 кл. 11 кл.
14.	Общеобразовательная организация, в которой обучался выпускник и закончил	полное наименование: ______________________________, N документа: _______________, период обучения: ________________, год выпуска: _______________.
15.	Образовательная организация, куда поступил, обучался и которую закончил выпускник	Профессиональная образовательная организация: полное наименование: ______________________________, N документа: _______________, период обучения: _______________, год выпуска: _______________. Образовательная организация высшего образования: полное наименование ______________________________, N документа: _______________, период обучения: ________________, год выпуска: _______________.
16.	Получаемая/полученная специальность (профессия)
17.	Занятость	трудоустроен (место работы _________, должность _________________); безработный; стоит на учете в Центре занятости (дата постановки ___________); служит в рядах РА; находится в местах лишения свободы.
18.	Медицинский статус	здоров; имеет хронические заболевания; ребенок-инвалид; инвалид: 1 группа 2 группа 3 группа.
19.	Наличие страхового медицинского полиса	да (N стр. полиса) _________________; нет.
	II. Сведения о жилье
1.	Наличие жилья (на момент заполнения)	да: муниципальная (государственная); приватизированная; предоставленная вновь; сохраненное. нет
2.	Адрес жилого помещения
3.	Правоустанавливающий документ на жилое имущество (форма собственности)	постановление о закреплении жилья; ордер; договор социального найма; договор дарения; свидетельство о праве наследства; свидетельство о праве собственности.
4.	Состояние жилой площади	жилой дом; квартира с удобствами; комната в квартире; комната в общежитии; ветхое жилье (решение комиссии о признании жилья ветхим); дом снесен; не представлены сведения; другое __________________ (указать).
5.	Наличие других постоянно зарегистрированных лиц на жилой площади выпускника	нет; да (Ф.И.О. ______________________, дата рождения ________, родственные отношения ______________________).
6.	Наличие задолженности по квартплате и коммунальные услуги	нет; да (____________ указать сумму долга).
7.	Поставлен на учет для получения жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения, если отсутствует закрепленное жилье	нет; да (каким органом местного самоуправления поставлен на учет __________________, когда ________________________).
8.	Поставлен на учет для получения жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения по программе "ветхое жилье"	нет; да (каким органом местного самоуправления поставлен на учет __________________, когда ________________________).
	III. Сведения о выпускнике
1.	Средства содержания	стипендия; заработная плата; алименты; пособие: по безработице, по уходу за ребенком, по окончании образовательной организации, по окончании определенного этапа обучения; пенсия, п/уд. N ____________________: по потере кормильца, пенсия по инвалидности; % по вкладам и ценным бумагам; другое (указать).
2.	Сведения о выплате алиментов	нет; да (исполнительный лист на взыскание алиментов с родителей).
3.	Интересы и увлечения	спорт; труд: домашнее хозяйство, рукоделие, животные; кулинария; компьютерные игры; друзья; творчество: рисование, пение, танцы; другое ______________ (указать).
4.	Достижения и успехи	да (грамоты, дипломы); нет.
5.	Асоциальное поведение:	нет; да: вредные привычки: курение, употребление спиртного, употребление наркотиков, токсикомания, сквернословие; постоянные конфликты; частые драки; побеги, бродяжничество; состоит на учете в КДН; привлекался к ответственности: уголовной, административной; находился в спецучреждении для несовершеннолетних; другие ________________ (указать).
6.	Социально поддерживающая сеть:	родственники; друзья; соседи; специалисты: общеобразовательных организаций, организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; другие ___________________ (указать).
7.	Трудности (нужда, потребности) на данный момент:	материальная помощь: еда, одежда, другое ______________ (указать). медицинское обслуживание: ежегодное прохождение медкомиссии для продления инвалидности, лечение, другое ______________ (указать). жилье: нет закрепленного жилья, жилье требует ремонта, снимает квартиру, другое ___________________ (указать).
8.	Жизненные планы выпускника
9.	Личностная характеристика (заполняется психологом)