Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации города Алатыря
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"

                                 Акт

  приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после

               переустройства и (или) перепланировки

от "_____" _______________ 20_____ г.                          г. Алатырь

Комиссия в составе:

Председателя:

_____________________________________ ___________________________________

            (Ф.И.О.)                                 (должность)

Членов:

_____________________________________ ___________________________________

            (Ф.И.О.)                                 (должность)

_____________________________________ ___________________________________

            (Ф.И.О.)                                 (должность)

_____________________________________ ___________________________________

            (Ф.И.О.)                                 (должность)

_____________________________________ ___________________________________

            (Ф.И.О.)                                 (должность)

Установила:

1. Заказчиком (собственником, нанимателем) ______________________________

                   (нужное подчеркнуть)              (Ф.И.О.)

предъявлено к приемке в эксплуатацию жилое помещение N __________________

дома N _______ по ул. (пр.) _____________________________________________

после переустройства и (или) перепланировки.

2. Характеристика жилого дома ______________________ ____________ этажный

                                   (кирп., дер.,      (ук. число

                              крупнопан., монолит.)      эт.)

жилой дом N ____ по ул. _______________________ с централизованным водо-,

тепло-, электроснабжением перегородки ________________________ перекрытие

                                       (кирп., дерев.)

__________________________

 (дерев., железобетонное)

3. Находится на балансе _________________________________________________

4. Характеристика жилого помещения до перепланировки

Жилое помещение N _______________ общей площадью __________________ кв. м

расположена ______ этаже жилого дома N ______

по ул. (пр.) ________________________ состоит из ________________________

                                                 (перечислить назначение

                                                        помещений)

5. Переустройство и (или)    перепланировка   осуществлена на   основании

разрешения ______________________________________________________________

                       (наименование органа, выдавшего разрешение)

6. Проектная   документация на  переустройство   и (или)   перепланировку

разработана проектировщиком _____________________________________________

                            (наименование организации и ее ведомственная

                                         подчиненность)

7. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена подрядчиком _______

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

8. Перечень выполненных работ: __________________________________________

9. Характеристика жилого помещения после    перепланировки (по   проекту)

Жилое помещение N ____ общей площадью __________ состоит ________________

                                                           (перечислить

                                                            назначение

                                                             помещений)

10. На основании      осмотра  объекта и ознакомления с   соответствующей

документацией установлено:

Переустройство и (или)  перепланировка   соответствует (не соответствует)

                                                (нужное оставить)

СНиП (проекту)

11. Решение приемочной комиссии Предъявленное к приемке в    эксплуатацию

жилое помещение N ________ дома N ________(пр.) _________________________

после переустройства и (или) перепланировки _____________________________

Принять в эксплуатацию

Председатель приемочной комиссии ________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

Члены приемочной комиссии: ______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)