Приложение N 5. Заявление о повторном рассмотрении представленного заявления

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 5

                                Главе администрации Комсомольского района

                                              А.А. Самаркину

                                гр. _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________, обратилась(-ся) в _____________________

              (Ф.И.О.)                                  (Структурное

                                                        подразделение)

с заявлением о разрешении  вступить в брак с гражданином(-кой) __________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

"____" _______________200__ года был получен отказ в получении разрешения

на вступление в брак.

     Прошу повторно рассмотреть мое заявление, представленное "_________"

_______________ года и разрешить мне вступить в брак с  гражданином(-кой)

________ _______________________________________.

                 (Ф.И.О., дата рождения)

"______" _______________ 20___ г.                       _________________

                                                           (подпись)