Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 1)

(форма)

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

      здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан __________________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________ Бланк: серия ___________ N _____________ Адрес: _________________________________ ________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________        (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________________ Дата постановки ______________________ Бланк: серия ___________ N ___________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ___________________ ______________________________________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (включая почтовый индекс) с указанием заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
10.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан ________________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______ Субъект (субъекты) права: ____________ Вид права ____________________________ Объект права _________________________ Бланк: серия _________ N _____________
11.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Выдан ________________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______ N заключения _________________________
12.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	N ____________________________________ Дата _________________________________ Сумма ________________________________ Банк плательщика _____________________ Банк получателя _________________________ ИНН _________________________
14.	Контактный телефон
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Форма получения предоставленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

        от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

               при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение N 1);

2. Опись представленных документов (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ __________________________________________________

        (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                   "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)