Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 9)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                    Уведомление

              о прекращении действия лицензии на осуществление

        медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

        осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

          входящими в частную систему здравоохранения, на территории

              инновационного центра "Сколково") по решению суда

                   об аннулировании лицензии на осуществление

                            медицинской деятельности

     В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

постановлением Правительства  Российской  Федерации  от 16 апреля 2012 г.

N 291   "О   лицензировании   медицинской  деятельности  (за  исключением

указанной  деятельности,  осуществляемой  медицинскими   организациями  и

другими   организациями, входящими в частную систему здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")",   постановлением  Кабинета

Министров  Чувашской  Республики  от 14 октября  2015 г. N 365   "Вопросы

Министерства здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства

здравоохранения Чувашской Республики от "___" ________ 20__ г. N ________

и на основании вступившего в законную силу решения суда об  аннулировании

лицензии от "___" ___________ 20__ г. N ______________ прекращено с "___"

_________________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в   частную

систему здравоохранения, на территории инновационного  центра "Сколково")

N ___________________ дата регистрации лицензии ________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического  лица/фамилия, имя, отчество  (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес    места   нахождения   юридического   лица/адрес места  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН __________________________ ОГРН ____________________________________.

     Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

________________________________________________________________________.

Министр                   (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.