Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 11)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                Уведомление

           о прекращении действия лицензии на осуществление

      фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от

       федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

         государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных

        предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый

         государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом

        деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности

                   в качестве индивидуального предпринимателя

     В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании   отдельных  видов деятельности",

постановлением Правительства Российской  Федерации от 22  декабря 2011 г.

N 1081 "О лицензировании фармацевтической   деятельности", постановлением

Кабинета    Министров  Чувашской  Республики от 14 октября  2015 г. N 365

"Вопросы   Министерства  здравоохранения Чувашской  Республики", приказом

Министерства             здравоохранения       Чувашской       Республики

_________________________________________________________________________

                    (дата, номер, название приказа)

прекращено с "___" ___________ 20__ г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N ________________________ дата регистрации

лицензии _______________________________________________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия,  имя, отчество   (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

      адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                       индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________ ОГРН _________________________________.

     Адрес места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ  (оказываемых услуг)   лицензиатом  при   осуществлении

фармацевтической деятельности, в сфере  обращения  лекарственных  средств

для медицинского применения:

________________________________________________________________________.

Министр                    (подпись)             (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.