Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о выдаче
дубликата /копии лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат ____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ___________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представил,    а  лицензирующий    орган - Министерство   здравоохранения

Чувашской Республики принял "__" _____________ 20___ г. за N ____________

нижеследующие    документы   для   выдачи   дубликата/копии  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление (нужное указать)
1.1.	Заявление о выдаче дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
1.2.	Заявление о выдаче копии лицензии
2.	Испорченный бланк лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.

Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________

___________________________________ _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество         (фамилия, имя, отчество, должность,

(последнее - при наличии), подпись)               подпись)

                                    М.П.