Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997
(приложение N 8)
(форма)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
Исх. N _________
от "___" _____________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N ______________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,
представленной __________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН) |
|
6. |
Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _____ N ___________ Адрес органа, выдавшего документ _______________________ |
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
9. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки ________________ Бланк: серия _______ N _________ Адрес налоговой инспекции ______ |
10. |
Контактный телефон |
|
11. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
12. |
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии* |
___ * на бумажном носителе лично ___ * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ___ * в форме электронного документа |
* Нужное указать.
в лице _________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать
от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
уведомляет о намерении прекратить фармацевтическую деятельность с "_____"
_____________ 20___ г.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
__________________ ______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М.П. "___" _______________ 20___ г.
(при наличии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.