Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 3)

(форма N 2)

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переоформлении лицензии на

                   осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _______________ лицензии от "__" _____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу, не указанному в действующей лицензии

___* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Выдан __________________________           (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______________________ Бланк: серия ______ N __________ Адрес органа, выдавшего документ _______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан __________________________           (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки ________________ Бланк: серия _______ N _________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _______________ _______
9.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии		N ______________________________ Дата ___________________________ Сумма __________________________ Банк плательщика _______________ Банк получателя ________________ ИНН ____________________________
11.	Контактный телефон
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Форма получения переоформленной лицензии*		___ * на бумажном носителе лично ___ * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ___ * в форме электронного документа
14.	Вид обособленного объекта, который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности	Новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте
Аптечные организации
	___ * Аптека готовых лекарственных форм		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___ * Аптека производственная		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ * Аптечный пункт		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ * Аптечный киоск		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения)
	___ *Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___ *Аптека производственная медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ *Аптечный киоск медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ *Аптечный пункт медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	___ *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___ *Амбулатория		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___ *Фельдшерский пункт		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___ *Фельдшерско-акушерский пункт		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств
			___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Индивидуальные предприниматели
	___ *Аптека готовых лекарственных форм		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___ *Аптечный пункт		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___* Аптечный киоск		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
15.	___ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу, не указанному в действующей лицензии
15.1	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по новому адресу (реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)		приложение N 2 к настоящему заявлению (сведения о профессиональной подготовке)
15.2	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по новому адресу (реквизиты удостоверения о краткосрочном повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдано)		приложение N 2 к настоящему заявлению (сведения о профессиональной подготовке)
15.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)		Выдан ___________________________            (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________________ N заключения ____________________
15.4	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан ___________________________            (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________________ Субъект (субъекты) права: _______ Вид права _______________________ Объект права ____________________ Бланк: серия _______ N __________
16.	___ * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
16.1	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (реквизиты документов)		приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов)
16.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан ___________________________           (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ N ______________________________ N бланка заключения: ___________
16.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям		приложение N 3 к заявлению (характеристика помещений и оборудования)

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

       от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                 при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Опись документов (приложение N 1);

2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (приложение N 2);

3. Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (приложение N 3).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               "___" _______________ 20___ г.

(при наличии)