Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 1)

(форма)

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Государственной регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Выдан ______________________________             (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N _________ Адрес органа, выдавшего документ ___________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ______________________________              (орган, выдавший документ) Код подразделения __________________ Дата постановки ____________________ Бланк: серия _______________________ N __________________________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _______
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины		N __________________________________ Дата _______________________________ Сумма ______________________________ Банк плательщика ___________________ Банк получателя ____________________ ИНН ________________________________
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
12.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений санитарным правилам (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан ______________________________              (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ____ N заключения _______________________
13.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		Выдан ______________________________              (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ____ Субъект (субъекты) права: __________ Вид права __________________________ Объект права _______________________ Бланк: серия _________ N ___________
14.	Контактный телефон
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Форма получения предоставленной лицензии		___ * на бумажном носителе лично ___ * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ___ * в форме электронного документа
17.	Вид обособленного объекта, который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Виды работ (услуг), осуществляемые на соответствующем обособленном объекте
	Аптечные организации
	___ * Аптека готовых лекарственных форм		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___ * Аптека производственная		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ * Аптечный пункт		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ *Аптечный киоск		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения)
	___ *Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___ *Аптека производственная медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ *Аптечный киоск медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ *Аптечный пункт медицинской организации		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	___ *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___ *Амбулатория		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	__ *Фельдшерский пункт		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___ *Фельдшерско-акушерский пункт		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств
			___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Индивидуальные предприниматели
	___ *Аптека готовых лекарственных форм		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ___ *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
	___ * Аптека производственная		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) ___ * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ *Аптечный пункт		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)
	___ * Аптечный киоск		___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

          (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

           руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

       от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               "___" _______________ 20___ г.

(при наличии)