Приложение N 20. Выписка из реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 20)

(форма)

Министерство здравоохранения                Физическому/юридическому лицу

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

Выписка
из реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Министерство здравоохранения Чувашской Республики предоставляет следующие сведения из реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Министр                     (подпись)            (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.