Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

(форма N 1)

                           Опись документов

Настоящим    удостоверяется,     что    лицензиат         (правопреемник)

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ___________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представил,   а   лицензирующий   орган - Министерство    здравоохранения

Чувашской Республики принял   нижеследующие документы для  переоформления

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (форма N 1) с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________

___________________________________ _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество         (фамилия, имя, отчество, должность,

(последнее - при наличии), подпись)               подпись)

                                    М.П.