Приложение N 3. Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

(форма N 2)

                                  Сведения

           о наличии необходимого оборудования, соответствующего

                         установленным требованиям

Лицензиат _______________________________________________________________

              (наименование юридического лица/Ф.И.О. (последнее - при

                      наличии) индивидуального предпринимателя)

Адрес ___________________________________________________________________

                       (индекс, адрес обособленного объекта)

	Торговый зал	Для хранения лекарственных препаратов/средств	Для хранения иных групп	Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность	Производственные помещения						Документ, подтверждающий право использования оборудования
					Ассистентская	Дистилляционная	Асептическая	Стерилизационная	Моечная	Другие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. Оборудование
Холодильное оборудование (марка, заводской N)
Шкафы
Стеллажи
Поддоны
Термометры/гигрометры (N, год поверки)
Кондиционеры
Средства малой механизации
Соблюдение сохранности лекарственных средств

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ___________ ______________________________

                                (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии))

М.П.                                       "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)

Телефон ____________________________