Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 16)

(форма)

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче дубликата/копии лицензии

              на осуществление фармацевтической деятельности*

_________________________________________________________________________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/Государственный   регистрационный номер  записи  о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит выдать дубликат/копию лицензии на  осуществление  фармацевтической

                  (нужное подчеркнуть)

деятельности N _________ от _________________, выданной _________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего  уплату государственной  пошлины  за

предоставление дубликата лицензии: ______________________________________

     Форма    получения   дубликата/копии    лицензии на    осуществление

фармацевтической

                            (нужное подчеркнуть)

деятельности *:

___ * на бумажном носителе лично

___ * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

___ * в форме электронного документа

_____________________________

* Нужное указать.

К заявлению о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ __________________________________________________

         (подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                                       "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)