Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 10)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                     Уведомление

                 о прекращении действия лицензии на осуществление

                  фармацевтической деятельности по решению суда

                     об аннулировании лицензии на осуществление

                             фармацевтической деятельности

     В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О   лицензировании  отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской  Федерации от 22 декабря  2011 г.

N 1081 "О лицензировании фармацевтической  деятельности",  постановлением

Кабинета  Министров   Чувашской  Республики  от 14 октября 2015 г.  N 365

"Вопросы   Министерства здравоохранения Чувашской Республики", с приказом

Министерства здравоохранения Чувашской Республики _______________________

                                                      (дата, номер,

                                                     название приказа)

и на основании вступившего в законную силу  решения суда об аннулировании

лицензии от "___" ___________ 20___ г. N _____________ прекращено с "___"

_____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N ____________ дата регистрации лицензии __________________,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического   лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес    места  нахождения   юридического  лица/адрес  места   жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН _______________________________.

     Адрес(а)   места    прекращения     осуществления   фармацевтической

деятельности,  выполняемых   работ   (оказываемых   услуг)   составляющих

фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения: _______________________________________________.

Министр                  (подпись)               (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.