Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 9)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                    Уведомление

                         о прекращении действия лицензии

                  на осуществление фармацевтической деятельности

                               по заявлению лицензиата

     В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

постановлением Правительства  Российской Федерации от 22  декабря 2011 г.

N 1081 "О лицензировании фармацевтической  деятельности",  постановлением

Кабинета   Министров   Чувашской  Республики от 14 октября  2015 г. N 365

"Вопросы  Министерства  здравоохранения  Чувашской  Республики", приказом

Министерства здравоохранения Чувашской Республики _______________________

                                                       (дата, номер,

                                                     название приказа)

и на основании заявления лицензиата от "___" ___________________ 20___ г.

регистрационный N ______________ прекращено с "___" ____________ 20___ г.

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______

дата регистрации лицензии ______________________________, предоставленной

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес    места  нахождения   юридического лица/адрес   места   жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН __________________________________ ОГРН ____________________________.

     Адрес(а)   места     прекращения   осуществления    фармацевтической

деятельности,    выполняемых  работ   (оказываемых  услуг)   составляющих

фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения:

________________________________________________________________________.

Министр                  (подпись)               (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.