Приложение N 12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 12)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                    Уведомление

                         о приостановлении действия лицензии

                 на осуществление фармацевтической деятельности

            в случае назначения административного наказания в виде

            административного приостановления деятельности лицензиата

                     за грубое нарушение лицензионных требований

      В соответствии со статьей 20 Федерального  закона от  4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности", постановлением

Правительства   Российской   Федерации  от 22 декабря  2011 г. N 1081  "О

лицензировании фармацевтической  деятельности", постановлением   Кабинета

Министров   Чувашской  Республики   от  14 октября 2015 г. N 365 "Вопросы

Министерства здравоохранения Чувашской Республики", вступившим в законную

силу решением суда о   назначении   административного  наказания в   виде

административного   приостановления  деятельности  лицензиата за   грубое

нарушение лицензионных требований от "___" ________ 20___ г. N __________

и    приказом   Министерства        здравоохранения Чувашской  Республики

_________________________________________________________________________

                        (дата, номер, название приказа)

приостановлено с "___" ____________________ 20___ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________________, дата

регистрации лицензии "___" ____________________ 20___ г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ фамилия, имя,   отчество (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес    места   нахождения   юридического лица/адрес   места  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН ________________________________.

     Адрес(а)  места   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,

выполняемые работы (оказываемые  услуги)  лицензиатом  при  осуществлении

фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения (в отношении   которых  вынесено  решение суда  о

назначении    административного   наказания   в  виде   административного

приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение  лицензионных

требований): ____________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата _______

суток.

Министр                     (подпись)            (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.