Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

(приложение N 2)

(форма N 1)

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переоформлении лицензии на

                   осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _______________ лицензии от "__" _____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ * реорганизацией юридического лица в форме слияния;

___ * изменением наименования юридического лица

___ * изменением имени, фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

___ * изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

___ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности;

___ * прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии;

___ * прекращением выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность;

___ * изменением наименования вида деятельности;

___ * изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в который нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике**
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на соответствующем обособленном объекте)	Адрес: Основание использования: Вид обособленного объекта: __ *Аптека __ *Аптека с правом изготовления лекарственных средств __ *Аптечный пункт __ *Аптечный киоск Виды работ (услуг), осуществляемых на соответствующем обособленном объекте:	Адрес: Основание использования: Основание изменения: Вид обособленного объекта: __ *Аптека готовых лекарственных форм ___ *Аптека производственная ___ *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __ *Аптечный пункт __ *Аптечный киоск Виды работ (услуг), осуществляемых на соответствующем обособленном объекте:
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан ___________________________            (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________ Адрес органа, выдавшего документ ________________________	Выдан ___________________________           (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________ Адрес органа, выдавшего документ ________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан __________________________          (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки на учет ________ Бланк: серия ________ N ________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ___	Выдан __________________________          (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки на учет ________ Бланк: серия _____ N ___________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ___
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ Банк плательщика ______________________ Банк получателя ________________________ ИНН ___________________
13.	Контактный телефон
14.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.	Форма получения предоставленной лицензии	*на бумажном носителе лично *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа
16.	___* прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии
16.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)	____________________________________________________________   (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _________________________________________ ____________________________________________________________
16.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
17.	__ * прекращением выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
17.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении фармацевтической деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	____________________________________________________________   (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _________________________________________ ____________________________________________________________
17.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
18.	___ * изменением наименования вида деятельности
18.1	Виды деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)
19.	___ *изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
19.1	Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих фармацевтическую деятельность	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)

* Нужное указать.

** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

в лице __________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

       от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                   при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить     лицензию   на  осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о переоформлении лицензии на  осуществление  фармацевтической

деятельности прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               "___" _______________ 20___ г.

(при наличии)