Приложение N 2. Заявление о предоставлении возможности приобретения за частичную стоимость путевки в загородный оздоровительный лагерь

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации Яльчикского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

                          В отдел образования   и   молодежной   политики

                          администрации

                          Яльчикского   района     Чувашской   Республики

                          _______________________________________________

                         (ФИО родителя (законного представителя ребенка))

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          контактный телефон:

                          _______________________________________________

                               заявление.

     Прошу предоставить возможность приобретения за частичную   стоимость

путевку в загородный оздоровительный лагерь _____________________________

                                                (наименование лагеря)

на ___ смену для моего ребенка __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата  рождения)

ученика(цы) ______ класса _______________________________________________

школы

Об отказе в приобретении путевки обязуюсь сообщить в отдел образования и молодежной политики администрации Яльчикского района не позднее 5 календарных дней до начала ____________ смены в загородном оздоровительном лагере ____________________________________________________.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я согласен (согласна) на обработку персональных данных моего ребенка и размещения информации о поданной заявке в электронной системе сбора, учета и обработки заявок на приобретение путевок в загородные лагеря.

Ознакомлен(а) с Порядком организации отдыха детей и молодежи в 20___, утвержденным постановлением администрации Яльчикского района от __________ N ___, согласно которому право на приобретение путевки за частичную стоимость предоставляется одному ребенку один раз в год.

"____" _____________ 20__ г. ___________________________

                                      подпись

К заявлению прилагаю:

Копию своего паспорта

Копию свидетельства о рождении или паспорта ребенка (при достижении возраста 14 лет)

Копия медицинского страхового полиса ребенка

Копия свидетельства об опекунстве (в случае если над ребенком установлено опекунство