Приложение N 2. Заявление гражданина(-ки), о выдаче разрешения на вступление в брак лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации Яльчикского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим
возраста шестнадцати лет"

                               Заявление

         гражданина(-ки), о выдаче разрешения на вступление в брак

                 лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

                                   Главе администрации Яльчикского района

                                   Н.П. Миллину

                                   гр. ___________________________________

                                   проживающего/-ей по адресу: ___________

                                   _______________________________________

                                   паспорт _______________________________

                                             (серия, номер, кем

                                                и когда выдан)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: ____________________________________________,

так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных

отношениях.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в добровольно представленных мною

документах.

Дата _______________________ _______________________

                              (подпись заявителя)