Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1117

(приложение N 3)

(форма N 2)

Регистрационный номер: _______________________ от "__" __________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                  культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" _____________ 20__ г.

бессрочно, предоставленной ______________________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

В связи с:*

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _______________________________              (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _____ Бланк: серия _________ N ____________ Адрес органа, выдавшего документ _____________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________              (орган, выдавший документ) Код подразделения ___________________ Дата постановки на учет _____________ Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________ N ____________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ________
10.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности	Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности	Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
12.	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан ________________________________              (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________________ Документ - основание: ________________ Субъект (субъекты) права: ____________ Вид права: ___________________________ Объект права: ________________________ Бланк: серия _________ N _____________
13.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _______________________________              (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______ N ______________ Адрес места осуществления деятельности: _______________________
14.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии)	Наименование документа _____________ N __________________________________ Дата выдачи ________________________ Выдан ______________________________              (орган, выдавший документ)
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ Банк плательщика ____________________ Банк получателя _____________________ ИНН ___________________
16.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Выдан ___________________________            (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Номер лицензии __________________
17.	Контактный телефон
18.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
19.	Форма получения переоформленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

        от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                     при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);

2. Опись документов (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)