Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1117

(приложение N 1)

(форма)

Регистрационный номер: _______________________ от "__" __________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ________________________________             (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______ Бланк: серия _________ N _____________ Адрес органа, выдавшего документ ______________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________             (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________________ Дата постановки на учет ______________ Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _______ N _______________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ Банк плательщика _____________________ Банк получателя ______________________ ИНН ___________________
11.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _____________________________             (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______ N ____________ Адрес места осуществления деятельности: _____________________
12.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N __________ Адрес места осуществления деятельности: _____________________
13.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан _______________________________              (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Документ - основание: _______________ Субъект (субъекты) права: ___________ Вид права: __________________________ Объект права: _______________________ Бланк: серия _________ N ____________
14.	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
15.	Сведения о наличии у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	Выдан ____________________________            (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Номер лицензии ___________________
16.	Контактный телефон
17.	Адрес электронной почты (при наличии)
18.	Форма получения предоставленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

        от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                 при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);

2. Опись документов (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)