Приложение. Опись прилагаемых документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

(форма N 1)

                                 Опись

                         прилагаемых документов

Настоящим       удостоверяется,    что     лицензиат      (правопреемник)

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ___________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (форма N 1) с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций); - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставлении лицензии.

Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________

___________________________________ _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество         (фамилия, имя, отчество, должность,

(последнее - при наличии), подпись)               подпись)

                                    М.П.