Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1117

(приложение N 16)

(форма)

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по

    обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений*

__________________________________________________________ ______________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

         (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                   индивидуального предпринимателя)

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/Государственный   регистрационный  номер записи  о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит выдать дубликат/копию лицензии на  осуществление  деятельности  по

             (нужное подчеркнуть)

обороту наркотических средств,  психотропных  веществ  и  их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ________ от _________________,

выданной ________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной  пошлины  за

предоставление дубликата лицензии: ______________________________________

     Форма   получения   дубликата/копии   лицензии    на   осуществление

деятельности по

                        (нужное подчеркнуть)

обороту   наркотических  средств, психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

_____________________________

* Нужное указать.

К заявлению о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)