Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1117

(приложение N 2)

(форма)

Регистрационный номер: _______________________ от "__" __________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

           по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

               прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ______________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

В связи с*

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<__> изменением наименования юридического лица

<__> изменением имени, фамилии, отчества (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<__> изменением наименования вида деятельности

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике**
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _________________________          (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______________________________ Бланк: серия __________________ N _____________________________ Адрес органа, выдавшего документ ______________________	Выдан ___________________________           (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________________________________ Бланк: серия ___________________ N ______________________________ Адрес органа, выдавшего документ _______________________
8.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Выдан ___________________________          (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Номер лицензии __________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________          (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки на учет ________ Бланк: серия ___________________ N ______________________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ________________________________	Выдан __________________________          (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки на учет ________________________________ Бланк: серия ___________________ N ______________________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ________________________________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N ______________________ Дата ___________________ Сумма _________________ Банк плательщика ______________________ Банк получателя ____________________________ ИНН ___________________
14.	Форма получения переоформленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
15.	<__> изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности*
15.1	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	______________________________________          (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________
15.2	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Адрес: ____________	Адрес: ______________
16.	<__> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*
16.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)	____________________________________       (адрес места осуществления    лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _________________ ____________________________________
16.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
17.	<__> прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
17.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	__________________________________       (адрес места осуществления   лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) _______________ __________________________________
17.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
18.	<__> изменение наименования вида деятельности*
18.1	Виды деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)
19.	<__> изменение перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения*
19.1	Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих лицензируемый вид деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)

* Нужное указать.

** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

в лице _________________________________________________________________,

          (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

           руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

        от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                  при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

К заявлению прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.               "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)