Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению органами местного
самоуправления в Чувашской Республике
муниципальной услуги "Организация
отдыха детей в каникулярное время"

                            Заявление

 о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей

                      Чувашской Республики

                                         В   уполномоченный   орган    по

                                         организации и обеспечению отдыха

                                         детей Козловского района

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         проживающ____________  по адресу

                                         ________________________________

                                         _______________________________,

                                         тел. ___________________________

                                         _______________________________,

                                         Место работы, должность ________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                            заявление.

Прошу предоставить моему ребенку ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Школа ___________________________________________________________________

Класс ___________________________________________________________________

N свидетельства о рождении (паспорта) ___________________________________

_________________________________________________________________________

N страхового медицинского полиса ________________________________________

_________________________________________________________________________

Путевку в загородный оздоровительный лагерь _____________________________

                                            (указать наименование лагеря)

На _____________________ смену.

Расписка о согласии на обработку персональных данных:

Я ____________________, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие управлению образования администрации Козловского района Чувашской Республики на обработку моих персональных данных и моего ребенка.

В целях реализации моих прав на получение муниципальной услуги управлению образования администрации Козловского района Чувашской Республики вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение с ____________ 201__ г. бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление образования.

________________ 201__ г.

Дата подачи заявления: "______ "___________ 20__ года

Время подачи заявления: "_____ " часов "_________ " минут