Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения, коммунальных услуг (отопление, теплоснабжение, в том числе поставка твердого топлива при наличии печного отопления, и электроснабжение), в том числе на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Правилам предоставления
средств на социальную поддержку
по оплате жилищно-коммунальных
услуг отдельных категорий граждан,
имеющих на это право в соответствии
с Законом Чувашской Республики
"О социальной поддержке отдельных
категорий граждан по оплате
жилищно-коммунальных услуг"

                                             КУ "Центр предоставления мер

                                                    социальной поддержки"

                                                         Минтруда Чувашии

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения,

   коммунальных услуг (отопление, теплоснабжение, в том числе поставка

  твердого топлива при наличии печного отопления, и электроснабжение),

   в том числе на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества

                         в многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) заявителя)

_________________________________________________________________________

     1. Адрес места жительства __________________________________________

    (указывается полный адрес места постоянного или преимущественного

_________________________________________________________________________

                  проживания на основании документа,

_________________________________________________________________________

     подтверждающего регистрацию по месту жительства или пребывания)

     2. Место работы, должность _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

     4. Контактный телефон ______________________________________________

     5. Сведения  о  супруге,  а  также  совместно  проживающих  со  мной

родителях и детях:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Место работы	Должность

Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию расходов на оплату жилого помещения, коммунальных услуг (отопление, теплоснабжение, в том числе поставка твердого топлива при наличии печного отопления, и электроснабжение), в том числе на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

Ежемесячную компенсацию расходов на оплату жилого помещения, коммунальных услуг (отопление, теплоснабжение, в том числе поставка твердого топлива при наличии печного отопления, и электроснабжение), в том числе на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, прошу перечислять: на лицевой счет N _____________________________________,

открытый в _____________________________________________________________,

                        (наименование кредитной организации)

через почтовое отделение ______________________________ (указать нужное).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения, коммунальных услуг (отопление, теплоснабжение, в том числе поставка твердого топлива при наличии печного отопления, и электроснабжение), в том числе на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на ежемесячную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

Обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения, коммунальных услуг (отопление, теплоснабжение, в том числе поставка твердого топлива при наличии печного отопления, и электроснабжение), в том числе на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (в случаях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, по иному основанию мне и (или) супругу (супруге), а также совместно проживающим родителям, детям либо изменения места жительства, работы, должности), обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __________

2. _________________________________________________________________________ __________

3. _________________________________________________________________________ __________

            ___________________   __________________________

                   (дата)             (подпись заявителя)

       Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

             уполномоченного лица и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

               уполномоченного лица, кем и когда выдан)

     Полномочия уполномоченного лица подтверждены _______________________

                                                   (указать наименование

_________________________________________________________________________

 и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     Данные,   указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

        Заявление о назначении ежемесячной компенсации расходов на

оплату жилого помещения, коммунальных услуг, в том числе на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

                                                                 (Ф.И.О.)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления и документов	подпись, Ф.И.О. специалиста

               -------------------------------------------

                            (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

    Заявление о назначении ежемесячной компенсации расходов на оплату

       жилого помещения, коммунальных услуг, в том числе на уплату

   взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     __________________________________________________________ (Ф.И.О.)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления и документов	подпись, Ф.И.О. специалиста