Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации города Алатыря
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"

                                   Акт

  приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию жилых помещений после

             переустройства и (или) перепланировки

от "_____" _______________ 20_____ г.                          г. Алатырь

Комиссия в составе:

Председателя:

_____________________________________ ___________________________________

             (Ф.И.О.)                             (должность)

Членов:

_____________________________________ ___________________________________

             (Ф.И.О.)                             (должность)

_____________________________________ ___________________________________

             (Ф.И.О.)                             (должность)

_____________________________________ ___________________________________

             (Ф.И.О.)                             (должность)

_____________________________________ ___________________________________

             (Ф.И.О.)                             (должность)

Установила:

1. Заказчиком (собственником, нанимателем) ______________________________

                 (нужное подчеркнуть)                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

предъявлено к приемке в эксплуатацию жилое помещение N __________________

дома N _______ по ул. (пр.) _______________________________________ после

переустройства и (или) перепланировки.

2. Характеристика жилого дома

___________________________________ _____________________________ этажный

(кирп., дер., крупнопан., монолит.)         (ук. число эт.)

жилой дом N ____ по ул. _______________________ с централизованным водо-,

тепло-, электроснабжением

перегородки _______________________ перекрытие __________________________

               (кирп., дерев.)                  (дерев., железобетонное)

3. Находится на балансе _________________________________________________

4. Характеристика жилого помещения до перепланировки

Жилое помещение N __________ общей площадью ___________ кв. м расположено

на ______ этаже жилого дома N ______ по ул. (пр.) _______________________

состоит из ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (перечислить назначение помещений)

5. Переустройство    и  (или)  перепланировка  осуществлена на  основании

разрешения ______________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

6. Проектная документация на переустройство и (или) перепланировку

разработана проектировщиком _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

_________________________________________________________________________

7. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена подрядчиком

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

8. Перечень выполненных работ: __________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Характеристика жилого помещения после перепланировки (по проекту)

Жилое помещение N ______ общей площадью ______________ состоит __________

_________________________________________________________________________

                   (перечислить назначение помещений)

10. На  основании    осмотра объекта и   ознакомления с   соответствующей

документацией установлено:

Переустройство и (или) перепланировка соответствует (не соответствует)

                                             (нужное оставить)

СНиП (проекту)

11. Решение приемочной комиссии

Предъявленное к приемке в эксплуатацию жилое помещение N ____ дома N ____

(пр.) ______________________________________________ после переустройства

и (или) перепланировки __________________________________________________

Принять в эксплуатацию

Председатель приемочной комиссии ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

Члены приемочной комиссии: _____________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           _____________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           _____________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           _____________________________________________

                                           (Ф.И.О.)