Приложение N 5. Предписание об устранении несоответствия

Приложение N 5
к Административному регламенту

  _____________________________________________________________________

                 (наименование органа муниципального контроля)

                        ПРЕДПИСАНИЕ N _______

     ____________________             "____" _________________ 20___ года

     (место составления)

Выдано __________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        должностного лица, индивидуального предпринимателя, гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (если привлекается должностное лицо - обязательно указывается его

                           должность)

ИНН ________________________________________ ОГРН _______________________

                (для юридического лица)

расположенного (проживающего) по адресу _________________________________

                                          (почтовый индекс, область,

                                          город, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

Адрес объекта инспектирования ___________________________________________

                                 (почтовый индекс, район, город, улица,

                                                N объекта)

_________________________________________________________________________

Обслуживающая организация

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (наименование, адрес, N телефона)

Категория нарушителя ____________________________________________________

                      (управляющая организация, собственник, организация

                          осущ. содержание и ремонт здания, поставщик

                                           коммун. услуг)

N п/п	Установленные факты нарушений нормативных правовых актов, регламентирующих предоставление жилищно-коммунальных услуг	Требования	Срок исполнения
1	2	3	4

Примечания: 1. Пустые строки - прочеркнуть. 2. При продолжении таблицы (указать) - на _____ листах.

За невыполнение в установленный срок данного предписания в соответствии с ч. 1 ст. 19.5 КоАП РФ граждане, должностные и юридические лица несут административную ответственность.

Составлено в _________________ экземплярах.

Предписание выдал:

__________________________ _____________________ ________________________

     (должность)                (подпись)               (Ф.И.О.)

Запись о несогласии (об отказе получить предписание)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Копия настоящего Предписания вручена (получена) "___" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., подпись)