Приложение N 6. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 6
к Административному регламенту

  _____________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

                                ПРОТОКОЛ

                  об административном правонарушении

"___" ___________ 20____ г.      ________________________________________

                                     (место составления протокола)

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество лица, составляющего протокол)

_________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что __________________________________

                                       (наименование юридического лица,

                                             должностного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (место, время и событие административного правонарушения)

Административная ответственность предусмотрена статьей __________________

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

          СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ВОЗБУЖДЕНО ДЕЛО:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________ Место рождения _____________________________

(число, месяц, год рождения)

Место жительства: _______________________________________________________

Место работы, учебы _____________________________________________________

Занимает должность ______________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ:

Наименование: ___________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Ф.И.О., должность законного представителя юридического лица _____________

Документ, на основании которого  действует   представитель   юридического

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              СВЕДЕНИЯ О ПОТЕРПЕВШЕМ И СВИДЕТЕЛЕ (если имеются):

Потерпевший _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

____________________________ Место рождения _____________________________

(число, месяц, год рождения)

Место жительства: _______________________________________________________

Место работы, учебы _____________________________________________________

Занимает должность ______________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетель _______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

____________________________ Место рождения _____________________________

(число, месяц, год рождения)

Место жительства: _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

С содержанием ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об   административных

правонарушениях ознакомлен(а) ___________________________________________

                               (подпись физического лица или законного

                                  представителя юридического лица)

Объяснения физического  лица или законного   представителя   юридического

лица, его замечания по составлению протокола и иные сведения, необходимые

для разрешения дела:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________             ________________________________________

    (подпись)                               (фамилия, инициалы)

Протокол составлен в присутствии:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

Явиться  для рассмотрения   дела об административном   правонарушении   в

Муниципальную жилищную      инспекцию   Чувашской Республики по   адресу:

г. Чебоксары, ул. Пирогова, д. 16, каб. 434, ____________ 20 г., в ______

ч. ____ мин.

_________________________________________________________________________

               (должность лица, составившего протокол)

______________________                          _________________________

     (подпись)                                    (фамилия, инициалы)

___________________________                         _____________________

(подпись лица, в отношении                           (фамилия, инициалы)

  которого возбуждено дело

    или запись об отказе

   в подписании протокола)

Копию протокола получил(а) "_________" ________________________ 20__ г.

_________________________                       _________________________

      (подпись)                                   (фамилия, инициалы)