Приложение N 1. Заявление на выезд работника АУ "МФЦ" Козловского района к заявителю

Приложение N 1
к Положению о предоставлении услуги
по выезду работника автономного
учреждения "Многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг" Козловского района
Чувашской Республики к заявителю

                                          Директору

                                          АУ "МФЦ" Козловского района

                                          Е.Г. Смирновой

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          зарегистрированному(ой) по

                                          адресу: _______________________

                                          _______________________________

                                          тел. __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        на выезд работника АУ "МФЦ" Козловского района к заявителю

     Прошу  предоставить  услугу/предоставить  результат   предоставления

услуги (нужное подчеркнуть)

"_______________________________________________________________________"

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (дата и время выезда)

"___" _______________ 201_ г. ___________________________________________

  (подпись заявителя                (представителя заявителя)

Заявление ПРИНЯЛ:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись/расшифровка подписи)