Приложение N 3. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций социального обслуживания (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающих услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 25 декабря 2017 г. - Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 13 декабря 2017 г. N 502

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку проведения квалификационного
отбора организаций социального
обслуживания (за исключением
государственных (муниципальных)
учреждений), оказывающих услуги по
социальной реабилитации лицам,
находящимся в трудной жизненной ситуации,
потребляющим наркотические средства
и психотропные вещества в немедицинских
целях, на территории Чувашской Республики

С изменениями и дополнениями от:

13 декабря 2017 г.

Заявка
на участие в квалификационном отборе организаций социального обслуживания (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающих услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики

Полное наименование организации социального обслуживания в соответствии с уставом
ИНН/КПП/ОГРН
Адрес (юридический, фактический)
Адрес электронной почты, интернет-сайт
Количество филиалов в Чувашской Республике
Руководитель (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)), телефон
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (да/нет)
Сертификация
Штат сотрудников
Количество мест для потребителей наркотиков
Условия приема на получение услуг по социальной реабилитации, установленные локальными актами (дата, номер акта)
Программа социальной реабилитации
Продолжительность программы социальной реабилитации
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет)
Количество потребителей наркотиков, получивших услуги по социальной реабилитации
Сроки ремиссии потребителей наркотиков или иные критерии оценки эффективности программ социальной реабилитации
Постреабилитационный патронаж (да/нет)
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора в соответствии с критериями оценки деятельности реабилитационной организации, оказывающей услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики
Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения
Реабилитационная организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства
На дату представления заявки отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах
На дату представления заявки отсутствуют просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет Чувашской Республики субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед республиканским бюджетом Чувашской Республики
Реабилитационная организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов, или российской некоммерческой организацией, которая получает денежные средства и иное имущество от иностранных государств, их государственных органов, международных и иностранных организаций, иностранных граждан, лиц без гражданства либо уполномоченных ими лиц и (или) от российских юридических лиц, получающих денежные средства и иное имущество от указанных источников (за исключением открытых акционерных обществ с государственным участием и их дочерних обществ), и которая участвует, в том числе в интересах иностранных источников, в политической деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации
Реабилитационная организация не получает средства из республиканского бюджета Чувашской Республики в соответствии с иными нормативными правовыми актами на заявленные цели (оказание услуг по социальной реабилитации потребителей наркотиков)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в квалификационном отборе организаций социального обслуживания (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающих услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики, подтверждаю.

С условиями квалификационного отбора ознакомлен и согласен.

Руководитель организации _________________ ______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер        _________________ ______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

___ _________________ 20___ г.

М.П. (при наличии)