Приложение N 1. Заявление о предоставлении сертификата на оказание услуг по социальной реабилитации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 декабря 2017 г. - Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 13 декабря 2017 г. N 502

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку оказания помощи
в социальной реабилитации лицам,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, потребляющим наркотические
средства и психотропные вещества
в немедицинских целях,
на территории Чувашской Республики

С изменениями и дополнениями от:

13 декабря 2017 г.

                            Начальнику отдела ___________________________

                                                (наименование отдела

                            _____________________________________________

                                     КУ "Центр предоставления мер

                                 социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

                            от __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                             при наличии))

                            ___________________ ________________________,

                                                   (дата рождения)

                            документ, удостоверяющий личность ___________

                            _____________________________________________

                                (наименование, серия и номер документа,

                            ____________________________________________,

                                          кем и когда выдан)

                            страховой номер индивидуального лицевого счет

                            (СНИЛС) (при наличии) ______________________,

                            постоянно проживающей(его) по адресу: _______

                            _____________________________________________

                            ______________________, телефон _____________

                             Заявление

      о предоставлении сертификата на оказание услуг

                    по социальной реабилитации

     Прошу   выдать мне   сертификат   на   оплату услуг  по   социальной

реабилитации.   Достоверность   представленных   сведений  и   документов

подтверждаю.

____________________ ____________________ (_____________________________)

    (дата)                 (подпись)           (расшифровка подписи)

     В  соответствии со  статьей 9  Федерального закона   "О персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                           (наименование отдела КУ "Центр предоставления

________________________________________________________________________,

              мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а   также  Минтруду  Чувашии  на  автоматизированную,  а     также    без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  "О  персональных  данных",  в  целях предоставления

сертификата   на  оплату  услуг  по  социальной  реабилитации.  Настоящее

согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления

в ______________________________________________________________________,

           (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

________________________________________________________________________,

              социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а также в Минтруд Чувашии.

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ___________

2. _________________________________________________________________________ ___________

3. _________________________________________________________________________ ___________

4. _________________________________________________________________________ ___________

5. _________________________________________________________________________ ___________

____________________ __________________________

      (дата)             (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии))

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста