Приложение N 2. Заявление на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования ребенка

Приложение N 2
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Чебоксары

                                          Руководителю ТПМПК г. Чебоксары

                                 ________________________________________

                                 от (ФИО полностью) _____________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт: _______________________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного(ой) по адресу: _____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел.: __________________________________

                                 Заявление

     Прошу     провести    комплексное    психолого-медико-педагогическое

обследование моего ребенка (ФИО полностью) ______________________________

(дата рождения) _________________________________________________________

и предоставить мне копию рекомендаций ТПМПК.

Я, (ФИО полностью) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю  согласие   на   проведение   обследования    специалистами  ТПМПК  в

составе:  педагог-психолог,  учитель-логопед,  учитель-дефектолог,  врач,

социальный  педагог на обработку и использование моих персональных данных

и  персональных  данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении

и   в  представленных  мною  документах,  в  соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации.

__________________            ___________________________________________

    (дата)                      (подпись родителя с расшифровкой подписи)