Приложение N 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Чувашской Республики
от 10 февраля 2017 г. N 49

(форма)

                     КУ "Центр предоставления мер

                     социальной поддержки"

                     Минтруда Чувашии

                     ____________________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина (представителя))

                     ____________________________________________________

                         (адрес регистрации гражданина (представителя))

                     ___________________________________________________,

                     (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                            личность гражданина Российской Федерации)

                     выданный ___________________________________________

                               (наименование органа, выдавшего документ,

                                  удостоверяющий личность гражданина

                                Российской Федерации, дата его выдачи)

                     телефон ____________________________________________

                                 (гражданина (представителя))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            об оказании бесплатной юридической помощи

     В    соответствии     с     Законом     Чувашской         Республики

от      30 марта 2012 г.  N 20   "О бесплатной     юридической  помощи  в

Чувашской  Республике"  прошу    оказать   мне юридическую помощь в виде:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (составления заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового

характера (за исключением составления исковых заявлений, административных

      исковых заявлений, заявлений и жалоб в суд общей юрисдикции,

  апелляционных, кассационных, надзорных жалоб), представления интересов

        в государственных и муниципальных органах, организациях)

в случаях*: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан,  имеющих

право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной

системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи.

     В подтверждение наличия права на  получение  бесплатной  юридической

помощи представляю ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, подтверждающего право на получение бесплатной

                              юридической помощи)

     Я, _____________________________, даю согласие на автоматизированную

     (Ф.И.О. заявителя или его представителя)

обработку  моих  персональных  данных,  а также без использования средств

автоматизации,   а   именно   на   совершение  действий,  предусмотренных

п. 3 ст. 3    Федерального    закона     от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ   "О

персональных данных", со сведениями, указанными мной для реализации права

на получение бесплатной юридической помощи.

     Настоящее   заявление   действует   до   истечения   сроков хранения

соответствующей   информации   для   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Сохраняю за собой право отозвать  настоящее  заявление  об  оказании

бесплатной юридической помощи в любое время.

     Об ответственности    за     предоставление   недостоверных сведений

предупрежден(а).

     Приложение:

     1. ________________________;

     2. ________________________;

     3. ________________________.

"____" _______________ 20__ г.             ______________________________

                                                 (подпись гражданина)

"____" _______________ 20__ г.             ______________________________

                                           (подпись принявшего документы)

_____________________________

* в соответствии со статьей 5 Закона Чувашской Республики от 30 марта 2012 г. N 20 "О бесплатной юридической помощи в Чувашской Республике".