Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах, на территории городских и сельских поселений, муниципальных районов Чувашской Республики

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов развития общественной
инфраструктуры, основанных
на местных инициативах, на территории
городских и сельских поселений,
муниципальных районов
Чувашской Республики

                              ЗАЯВКА

         на участие в конкурсном отборе проектов развития

    общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах,

      на территории городских и сельских поселений, муниципальных

                   районов Чувашской Республики

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

   (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                            документацией)

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район:

_________________________________________________________________________

2.2. Городское (сельское) поселение:

_________________________________________________________________________

2.3. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

2.4. Численность населения городского (сельского) поселения:

_________________________________________________________________________

   (человек, по данным Территориального органа Федеральной службы

      государственной статистики по Чувашской Республике)

2.5. Численность населения населенного пункта:

_________________________________________________________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

    степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта

     общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N пп	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, рублей	Описание
1.	Разработка проектно-сметной, технической документации
2.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3.	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в пункте 2)
4.	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в пункте 2)
5.	Обучение/консультирование
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (описание)
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (как изменится ситуация после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание существующей технической документации, к заявке необходимо

    приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые

           в рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N пп	Источники финансирования мероприятий проекта	Сумма, рублей
1.	Бюджет муниципального района (городского (сельского) поселения)
2.	Денежные поступления от населения*
3.	Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей*
4.	Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики
	Итого

------------------------------

* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет муниципального района (городского (сельского) поселения).

Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

Таблица 3

N пп	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя	Сумма, рублей
1.
2.
3.
	Итого

4.2. Социальная эффективность реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

   (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

         реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы

   благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые

          регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Число благополучателей: ______________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды? да/нет

если да, какое именно: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _

4.3. Участие населения в определении   проекта   и   содействие   в   его

реализации:

4.3.1. Число лиц, принявших участие в определении проблемы в процессе  ее

предварительного рассмотрения: __________________________________________

                                (согласно протоколам предварительных

                                  собраний, результатам опроса и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта   на

заключительном собрании жителей населенного пункта: _____________________

                                                    (согласно протоколу

                                                         собрания)

4.3.3. Участие населения и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта:

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет

предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей? да/нет

4.4. Эксплуатация и   содержание   объекта   общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

мероприятия     по   эксплуатации и   содержанию   объекта   общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание мероприятий, содержащее способы, которыми орган местного

самоуправления городского (сельского) поселения и/или специализированная

    организация будут содержать и эксплуатировать объект общественной

инфраструктуры после завершения проекта, с указанием наличия (отсутствия)

  ресурсов для функционирования объекта общественной инфраструктуры)

4.4.1. Обязательство администрации муниципального района (городского (сельского) поселения) по финансированию расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, после его завершения с указанием лиц, которые будут предоставлять необходимые ресурсы. Например, заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N пп	Статья расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Средства бюджета муниципального района (городского (сельского) поселения), рублей	Средства специализированной организации, рублей*	Итого, рублей
1.
2.
3.
	Всего

------------------------------

* В том числе сформированные за счет тарифа на услуги, установленного для населения и организаций - получателей услуг.

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет

если да, опишите: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ________________ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контактный телефон:___________________________________________________

факс: ________________________________________________________________

e-mail: _______________________________________________________________

состав инициативной группы:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

7. Дополнительная информация и комментарии:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: ___ ______________ _______ года

Глава администрации муниципального района

_________________________________________________ ________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)             (подпись)

контактный телефон: ___________________________________________________

факс: ________________________________________________________________

e-mail: _______________________________________________________________

Глава администрации городского (сельского) поселения

_________________________________________________ ________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)

Почтовый адрес администрации городского (сельского) поселения (муниципального района) ____

____________________________________________________________________ ________________

Дата: ____ _________________________ ________ года