Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

Приложение N 2
к Условиям отбора, методика и
критерии оценки проектов, основанных
на местных инициативах, в Моргаушском
районе Чувашской Республики

ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

1. Наименование проекта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование проекта в соответствии со сметной

                        и технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Моргаушский район Чувашской Республики

2.2.____________________________________________________________ сельское

поселение

2.3 Населенный пункт: ___________________________________________________

2.4. Численность населения поселения (человек, по данным Территориального

органа федеральной службы госстатистики по Чувашской Республике):

_________________________________________________________________________

2.5. Численность населения населенного пункта: __________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Описать    суть   проблемы,    ее    негативные  социально-экономические

последствия, степень неотложности решения проблемы,   текущее   состояние

объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

(что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)

_________________________________________________________________________

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Разработка проектно-сметной, технической документации*
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы (описание):
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(как изменится ситуация в сельском поселении после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание     существующей  технической документации, к заявке необходимо

приложить проектно-сметную документацию   на   мероприятия, реализуемые в

рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет сельского поселения (не более 20% от стоимости проекта)
2	Денежные поступления от населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и т.д. (не менее 20% от стоимости проекта)
3	Прочие поступления
	Итого

Расшифровка денежного вклада юридических лиц

(расшифровывается из стр. 2 таблицы 2 пункта 4.1. Приложить гарантийные письма)

Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (руб.)
1
2
3
4
	Итого

4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

4.2.1.   Прямые     благополучатели   проекта  (категории,  число  прямых

благополучателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Опишите  группы  населения,  которые    регулярно    будут  пользоваться

результатами  выполненного проекта  (например,  в  случае  ремонта  улицы

прямые  благополучатели  -  это  жители  этой и прилегающих улиц, которые

регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице))

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект существенное положительное влияние на состояние

окружающей среды? да/нет

если да, какое именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3.  Участие  населения  и    юридических   лиц  в определении проекта и

содействие в его реализации

4.3.1.    Число    лиц,   принявших  участие  в  идентификации проблемы в

процессе предварительного рассмотрения:

_________________________________________________________________________

(согласно протоколам предварительных собраний,  результатам анкетирования

и т.д.)

4.3.2.  Число  лиц, принявших участие в собрании граждан: _______________

(согласно протоколу собрания)

4.3.3.    Участие    населения   и юридических лиц в реализации проекта в

неденежной форме:

Неденежный   вклад    населения    и   его  описание  (в  соответствии  с

приложением к заявке): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(неденежный    вклад    включает    безвозмездный    труд,   строительные

материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет

если да, сумма неденежного вклада населения в рублях

_________________________________________________________________________

Неденежный   вклад   спонсоров    и   его   описание  (в  соответствии  с

приложением к заявке): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(неденежный   вклад  включает    неоплачиваемые    работы,   строительные

материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров? да/нет

если да, сумма неденежного вклада спонсоров в рублях

_________________________________________________________________________

4.4.    Эксплуатация   и  содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

мероприятия по   эксплуатации   и   содержанию    объекта    общественной

инфраструктуры __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание  мероприятий, содержащее   способы,   которыми  поселение и/или

специализированная  организация  будут содержать и эксплуатировать объект

общественной    инфраструктуры  после  завершения  проекта,  с  указанием

наличия  (отсутствия)  ресурсов для функционирования объекта общественной

инфраструктуры)

4.4.1.    Обязательство      администрации      сельского   поселения  по

финансированию    расходов    на    эксплуатацию   и  содержание  объекта

общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом

4.4.2.  Расходы    на    эксплуатацию   и содержание объекта общественной

инфраструктуры,  предусмотренного проектом (описание необходимых расходов

на    эксплуатацию  и  содержание  объекта  общественной  инфраструктуры,

предусмотренного  проектом,  после  завершения  проекта  с указанием, кто

будет  предоставлять  необходимые  ресурсы.  Например,  зарплата, текущий

ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N п/п	Статья расходов по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет поселения, руб.	Средства населения и юридических лиц, руб.	Итого (руб.)
1
2
3
4
	Всего

4.4.3.  Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта

общественной инфраструктуры после   завершения проекта. Предполагается ли

участие населения в эксплуатации и содержании объекта? да/нет

Если да, опишите:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание   мероприятий, содержащее способы, которыми население поселения

будет участвовать в   содержании   и   обеспечении   эксплуатации объекта

общественной инфраструктуры после завершения проекта)

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _________________ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы: _______________________________________

                                               (ФИО полностью)

контактный телефон: ______________________ факс _________________________

e-mail:

_________________________________________________________________________

состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: ____ ________________________ _________ года

Глава администрации сельского поселения

_______________________________________________________ _________________

                (Ф.И.О. полностью)                            (подпись)

контактный телефон: ____________ факс _____________ e-mail ______________

Почтовый адрес администрации поселения __________________________________

Дата: ____ _________________________ ________ года