Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах, на территории городского и сельских поселений Урмарского района Чувашской Республики

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов развития общественной
инфраструктуры, основанных на местных
инициативах, на территории городского
и сельских поселений Урмарского
района Чувашской Республики

                                ЗАЯВКА

   на участие в конкурсном отборе проектов развития общественной

  инфраструктуры, основанных на местных инициативах, на территории

  городского и сельских поселений Урмарского района Чувашской Республики

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

    (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                             документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район: _______________________________________________

2.2. Городское (сельское) поселение:

2.3. Населенный пункт: __________________________________________________

2.4. Численность населения городского (сельского) поселения:

_________________________________________________________________________

     (человек, по данным Территориального органа Федеральной службы

        государственной статистики по Чувашской Республике)

2.5. Численность населения населенного пункта:

_________________________________________________________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

   степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта

     общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N пп	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, рублей	Описание
1.	Разработка проектно-сметной, технической документации
2.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3.	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в пункте 2)
4.	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в пункте 2)
5.	Обучение/консультирование
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (описание)
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты: ______________________________________________

                              (как изменится ситуация после реализации

                                              проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите: _______________________________________________________

                     (описание существующей технической документации,

                      к заявке необходимо приложить проектно-сметную

                      документацию на мероприятия, реализуемые в рамках

                          проекта, либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N пп	Источники финансирования мероприятий проекта	Сумма, рублей
1.	Бюджет городского (сельского) поселения
2.	Денежные поступления от населения*
3.	Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей*
4.	Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики
	Итого

------------------------------

* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет муниципального района (городского (сельского) поселения).

Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

Таблица 3

N пп	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя	Сумма, рублей
1.
	Итого

4.2. Социальная эффективность реализации проекта:

     4.2.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

 (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

        реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы

  благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые

        регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

     Число благополучателей: _____________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды? да/нет

если да, какое именно: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

4.3. Участие населения в определении проекта и содействие в его реализации:

     4.3.1. Число   лиц,  принявших участие   в определении  проблемы   в

процессе ее предварительного рассмотрения: ______________________________

                                              (согласно протоколам

                                              предварительных собраний,

                                              результатам опроса и т.д.)

     4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта

на заключительном собрании жителей населенного пункта: __________________

                                                          (согласно

                                                           протоколу

                                                           собрания)

4.3.3. Участие населения и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта:

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет

предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей? да/нет

     4.4. Эксплуатация и содержание объекта общественной  инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

     мероприятия   по  эксплуатации и содержанию   объекта   общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

  (описание мероприятий, содержащее способы, которыми орган местного

 самоуправления городского (сельского) поселения и/или специализированная

  организация будут содержать и эксплуатировать объект общественной

инфраструктуры после завершения проекта, с указанием наличия (отсутствия)

   ресурсов для функционирования объекта общественной инфраструктуры)

4.4.1. Обязательство администрации городского (сельского) поселения по финансированию расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, после его завершения с указанием лиц, которые будут предоставлять необходимые ресурсы. Например, заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N пп	Статья расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Средства бюджета городского (сельского) поселения, рублей	Средства специализированной организации, рублей*	Итого, рублей
1.
2.
3.
	Всего

* В том числе сформированные за счет тарифа на услуги, установленного для населения и организаций - получателей услуг.

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет

если да, опишите:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ______________________ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

контактный телефон: _____________________________________________________

факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

состав инициативной группы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: ___ _________________ _____ года

Глава администрации городского (сельского) поселения

_______________________________________       ___________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))             (подпись)

Почтовый     адрес   администрации   городского   (сельского)   поселения

(муниципального района) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ___ _________________ _____ года